VBAC, IL PARTO VAGINALE DOPO TAGLIO CESAREO

VBAC, IL PARTO VAGINALE DOPO TAGLIO CESAREO

Partorire dopo un taglio cesareo si può!  di Simona Proietti, ostetrica

Definizione

Si definisce “TRAVAGLIO DI PROVA”la verifica della possibilità di un parto per via vaginale in una donna gravida che ha precedentemente subito un TC. Si parla di VBAC (vaginal birth after cesarean), parto vaginale dopo cesareo.  I paesi occidentali con le più basse percentuali di mortalità infantile hanno percentuali di cesarei inferiori al 10%. Chiaramente non c’è nessuna giustificazione in alcuna regione geografica per avere più del 10-15%. I parti vaginali dopo un cesareo dovrebbero di norma essere incoraggiati, dove è possibile disporre di un servizio di emergenza per eventuale intervento chirurgico (raccomandazioni OMS 1985).  Vi sono miglioramenti esigui negli esiti di TC con tassi superiori al 7%. La condotta di ripetere il TC nelle pre-cesarizzate dovrebbe essere abbandonata (Chalmers e coll. 1989).  Descrizione della pratica  Tutte le partorienti con un pregresso TC possono affrontare il travaglio nel parto successivo, fatta eccezione per quelle poche che rientrano nelle seguenti categorie con condizioni mediche e/o ostetriche che di per sè rappresentano un’indicazione al TC elettivo: pregressi interventi chirurgici sull’utero, come asportazione di fibromi (dette metroplastiche o miomectomie) della parete muscolare (detti intramurali) o della zona sotto-mucosa importanti in termini d’estensione della cicatrice uterina; pregresso TC classico (con incisione verticale sull’utero).  Da quanto sopra esposto è necessario, durante la gravidanza, procurarti la documentazione relativa al precedente TC. Infatti una pregressa incisione interna verticale (longitudinale) o di cui non si conosce precisamente la modalità, può rappresentare una controindicazione ad effettuare un travaglio di prova.  L’assistenza al travaglio alle donne che hanno avuto una precedente incisione trasversale del segmento uterino inferiore (quella che ormai si pratica più comunemente nei cesarei) non dovrebbe discostarsi da quella prestata a qualsiasi travaglio di parto spontaneo. Le risorse ospedaliere necessarie per seguire un travaglio di prova dopo TC sono le medesime che dovrebbero essere disponibili per tutte le donne in travaglio, indipendentemente dalla loro storia ostetrica pregressa. Qualsiasi reparto ostetrico in grado di intervenire su complicanze, come la placenta previa, il distacco di placenta, il prolasso di funicolo o la sofferenza fetale acuta dovrebbe saper gestire con altrettanta sicurezza il travaglio di prova dopo TC su segmento uterino inferiore.

I punti critici del taglio cesareo 

Ci sono rischi sia materni che neonatali nell’esecuzione di un TC:  i rischi per la donna sono legati alla tecnica chirurgica e all’impiego dell’anestesia e possono causare uno stato morboso più o meno grave fino, in rari casi, alla morte. Essi sono in ordine di frequenza: endometrite ( infezione del tessuto uterino) , complicanze febbrili in puerperio, infezioni delle vie urinarie, infezioni della ferita laparotomica, ileo paralitico, embolia polmonare, trombosi delle vene profonde, danni ad ureteri, vescica ed intestino, rischi dell’anestesia periferica, complicanze nell’intubazione. Inoltre, nelle donne sottoposte a TC sono stati riferiti maggiori rischi di sviluppare placenta previa nelle successive gravidanze ed la loro fertilità subisce una riduzione. Il rischio di mortalità materna risulta nel TC da due a sette volte superiore al rischio nel parto spontaneo.  I rischi per il bambino comprendono distress respiratorio neonatale dovuto alla possibile aspirazione di liquido amniotico da parte del neonato che non subisce la normale compressione toracica che avviene durante il passaggio nel canale del parto) e quindi un alterato riassorbimento di liquido alveolare, con rischio di ipertensione polmonare che si può presentare nel neonato; prematurità iatrogena (dovuto agli interventi medici) ovvero legata ad un passaggio troppo precoce e deciso dai medici alla vita extrauterina (timing del parto) rispetto ai rischi ad essa correlati fra cui la malattia delle membrane ialine o RDS (sindrome da di stress respiratorio legato alla carenza di produzione del fattore surfattante prodotto dal feto solo nelle ultime settimane prima del parto) ; depressione neonatale conseguente alla sostanze farmacologiche usate per l’ anestesia; traumatismi ostetrici conseguenti all’estrazione del bambino, maggiore difficoltà di adattamento extrauterino.

I risultati delle ricerche 

Secondi i dati ISTAT del 2002, su campionamento italiano, il 67,7% di tutte le donne ha avuto un parto spontaneo ed il 29,8% un TC, una percentuale decisamente troppo elevata. Il TC è infatti un intervento ritenuto appropriato solo in particolari condizioni cliniche che non coinvolgono la motivazione di un pregresso intervento: la quota massima secondo le indicazioni del WHO (World Health Organization) non dovrebbe superare il 10-15% di tutti i parti. Tale fenomeno è maggiormente diffuso nel Sud Italia e nelle Isole: il 35,8% delle donne nell’Italia insulare ed il 34,8% nell’Italia meridionale ha subito infatti un TC. L’incidenza di TC è particolarmente alta nelle strutture private, dove si raggiunge una percentuale del 47,6% superiore di quasi venti punti percentuali a quella, anch’essa elevata, che si rileva nelle strutture pubbliche (28,5%).  Quando il travaglio inizia spontaneamente nella seconda gravidanza di donne con pregresso TC, secondo le ricerche circa il 70% delle partorienti potrà partorire per via vaginale; questa percentuale aumenta fino al 90% se il primo TC è stato effettuato a una dilatazione cervicale superiore a 7 cm. La complicanza di rottura d’utero riguarda una percentuale che varia tra lo 0,09% e lo 0,02% dei casi . Quindi non è giustificabile un intervento sistematico su tutte le donne.  Se è necessario indurre il travaglio, le ricerche indicano che un uso giudizioso delle prostaglandine è compatibile con un buon esito materno-neonatale. La gestione del travaglio è identica a quella relativa a un travaglio di una partoriente non pre-cesarizzata, tranne che per i seguenti aspetti: è raccomandato il monitoraggio del bambino durante tutto il travaglio; nel caso di travaglio distocico, la decisione di usare l’ossitocina per accelerare il travaglio deve essere presa da un ostetrico esperto e comunque la durata dell’infusione ossitocica non deve superare le 2-3 ore; la manovra di Kristeller è controindicata. Dopo il parto la palpazione della cicatrice interna è sconsigliata perché da un punto di vista clinico, il riscontro di un utero ben contratto in assenza di un sanguinamento vaginale significativo e di parametri materni normali, non giustifica alcun intervento; si potrebbe convertire un’eventuale deiscenza asintomatica in una rottura completa; per un’adeguata valutazione della cicatrice uterina, è necessario un’analgesia epidurale o l’anestesia generale.

Gli elementi della fisiologia

Nella specie umana il travaglio di parto ha la funzione di attivare nel neonato il funzionamento postnatale di alcuni importanti apparati. Cosa avviene, quando come per i nati col TC questa stimolazione viene meno? La contrazione uterina sul corpo del nascituro stimola i nervi sensoriali periferici della pelle, gli impulsi nervosi vengono allora condotti al sistema nervoso centrale dove sono mediati attraversi il sistema nervoso vegetativo ai diversi organi che esso innerva.  Quando la pelle non è adeguatamente stimolata, anche il sistema nervoso centrale e quello vegetativo sono meno stimolati e quindi gli organi bersaglio non vengono attivati. La scarica sensoriale diretta al sistema nervoso risveglia l’eccitabilità del centro respiratorio; a sua volta, l’insorgere di questa eccitabilità aumenta la profondità dello sforzo respiratorio e a livello di ossigeno nel sangue con conseguente maggiore capacità di movimenti muscolari.  I pediatri hanno notato che i bambini nati da TC sono caratterizzati da maggiore letargo, ridotta reattività e minore frequenza del pianto rispetto a quelli nati da parto spontaneo. Inoltre, nei piccoli nati da TC esistono notevoli differenze biochimiche con un’elevata acidosi, ma minore concentrazione di proteine e calcio. Hanno un rischio maggiore di conseguire un punteggio di apgar uguale o inferiore a 5. Hanno una maggiore tendenza a sviluppare infezioni e malattie a carico degli apparati respiratori, gastrointestinali e genito-urinario.

Quello che la ricerca non sa 

Fattori associati con un buon esito in VBAC sono la libertà di movimento e l’inizio travaglio spontaneo. Fattori associati con un maggiore fallimento includono una mobilità ridotta, l’uso di ossitocina e limiti dei tempi del travaglio rigidi.  Gli studi fatti su parti spontanei dopo TC e relative complicanze si riferiscono tutti a parti avvenuti in ambienti medicalizzati. Non è stato indagato in che modo la conduzione più o meno conservativa del travaglio e la modalità della spinta incida sulle complicanze e sulla percentuale di successo del VBAC. In un ospedale che attua un 30 – 40% di TC, la rata di successo dei VBAC non può essere superiore a 60 – 70%.  Non è stato indagato se ci sia una differenza nelle deiscenze della cicatrice in base alla sutura eseguita su uno strato o su due strati.

Gli aspetti globali e le esperienze delle donne e dei bambini 

Il TC è una lesione profonda (fisica e psicologica) che pregiudica il futuro riproduttivo di una donna. Il processo di elaborazione del cesareo è un’esperienza molto personale, con caratteristiche e tempi che variano da persona a persona.  Un parto chirurgico è un parto non fisiologico che lascia segni, ma che scatena anche la possibilità dell’autocura. All’inizio può esserci incredulità, rabbia, depressione, rifiuto e alla fine del processo di elaborazione, che può durare anche molto tempo, emerge un’accettazione attiva del limite e una matura ricettività verso l’esperienza della maternità.  E’ importante riattivare il rapporto con se stessa e il proprio corpo, a richiudersi anche se l’apertura è stata di tipo chirurgico. La nascita è comunque un evento straordinario e la donna deve ricordare che il suo bambino è stato accolto per nove mesi dentro di lei e che questa esperienza simbiotica rimane comunque un valore su cui fare leva, anche se il parto ha deluso le aspettative.  Mamma e bambino hanno bisogno di stare il più precocemente possibile insieme.  Alcune madri cesarizzate riferiscono la sensazione che il bambino non venga da loro perché non lo hanno sentito nel momento della separazione: mamma e bambino devono riconoscersi attraverso una comunicazione fatta di sguardi, gesti, amore e libertà. La scelta dell’anestesia epidurale per il TC permette di salvaguardare meglio l’accoglimento.

Le implicazioni per la pratica assistenziale 

L’aumento così marcato di TC viene ritenuto in molti paesi un problema importante di sanità pubblica. Infatti, a fronte di un così ampio utilizzo del TC, non c’è un riscontro effettivo in termini di riduzione della mortalità neonatale e perinatale. Oltre alle indicazioni relative ed assolute per la ripetizione del TC, intervengono anche altri fattori nell’incremento di questo fenomeno:

• miglioramento delle tecniche chirurgiche e di assistenza post-operatoria (ciò però è vero solo in parte, poiché la mortalità materna del TC è comunque ancora superiore rispetto al parto per vie naturali e anche la morbilità post-operatoria è rilevante, così come gli esiti negativi a distanza su gravidanze successive);

• il desiderio di diminuire la mortalità e di prevenire le minorazioni neonatali (è stato evidenziato che circa il 60% dei casi di asfissia ipossico-ischemica neonatale non è attribuibile a cause di travaglio, ma a fattori insorti in gravidanza);

• il desiderio di ridurre i tempi del travaglio, con una conseguente riduzione dell’ansia dei familiari e degli stessi operatori.  La diminuzione dei timori del personale medico e paramedico che correrebbe meno rischi di essere incolpati in prima persona di negligenza, imperizia, inosservanza di norme. Per il rischio di un contenzioso a livello legale nel caso in cui il parto non andasse bene, vengono spesso messi da parte quei protocolli clinici e scientifici che prevedono la possibilità di vivere l’esperienza di un travaglio di prova e prescelta una modalità che usa il TC in modo difensivo.  Dal momento che la ricerca indica auspicabile un travaglio di prova, è importante informare la donna sui benefici del parto spontaneo e sostenerla nel travaglio. Una conduzione conservativa nel rispetto delle leggi della fisiologia, che incentiva il movimento libero e la spinta spontanea, può aumentare il successo del parto spontaneo.

Le scelte possibili 

I corsi di preparazione alla nascita rappresentano un fattore di protezione rispetto alla possibilità di avere un parto cesareo (vedi lavoro di Grandolfo, Donati Annali dell’ISS 2003), probabilmente perché le donne che vi prendono parte sono già un gruppo selezionato che si caratterizza per un maggiore orientamento alla demedicalizzazione, ma anche perché accrescono le capacità delle donne di partecipare alle decisioni da prendere al momento del parto (empowerment).

Cosa può fare l’ostetrica

L’ostetrica può offrirti la possibilità di accedere a informazioni corrette, supportate dalla ricerca scientifica riguardo ai rischi reali e ai benefici di un intervento chirurgico, che ti premettono di affrontare scelte consapevoli, libere da condizionamenti interessati. Se hai già avuto un cesareo e ti rivolgi all’ostetrica per un secondo parto, vuoi una figura che ti dia un’assistenza continuativa, fiducia e la possibilità di dividere con lei le tue preoccupazioni e dubbi. Magari speri anche di subire meno o nessun tipo di interventismo. Senti che, qualora fosse necessario un ulteriore cesareo, ciò accadrà per reale necessità, non a causa di un interventismo eccessivo. Vuoi che ti sia data la massima opportunità.  L’ostetrica tiene conto della motivazione che sta alla base della tua decisione; del grado di rischio associato; dei protocolli di assistenza locali e dell’eventuale grado di sfida; della propria attitudine verso il parto vaginale spontaneo.

Cosa puoi fare tu 

• ti puoi preparare per un parto spontaneo

• puoi elaborare la tua esperienza precedente di cesareo, parlandone con un’ostetrica o altra professionista e con altre donne che hanno elaborato la loro esperienza

• puoi capire i tuoi bisogni specifici e preparare delle risorse per affrontarli

• puoi informarti sulle procedure ospedaliere e scegliere un luogo per il tuo parto dove si pratica il VBAC

• puoi scegliere le persone di sostegno che ti accompagneranno nella tua esperienza di parto

• puoi parlare con il tuo bambino e cercare una sintonia con lui  Cosa può fare il tuo partner  Il sostegno del partner sia nella scelta di affrontare l’esperienza del travaglio e del parto spontaneo dopo pregresso TC, sia durante le varie fasi del travaglio, costituisce un elemento molto importante.

La possibilità della presenza del partner al momento del travaglio e del parto è sottolineata sia dalle linee guida dell’OMS. Le raccomandazioni sulla nascita redatte dall’OMS nel 1985 sostengono l’importanza del supporto psicologico per le donne al momento del parto e parlano di libero accesso di una persona di fiducia in sala parto come fattore determinante per la riduzione degli esiti negativi.  Nel ‘Regolamento dei diritti e dei doveri dell’utente malato’ (DPCM 19.05.1995, carta dei servizi pubblici sanitari), e secondo i dati ISTAT 2002, su campionamento italiano emerge una consistente presenza del padre del bambino accanto alla sua compagna; il 62,7% delle donne che hanno avuto un parto per via vaginale ha dichiarato che il padre è stata la persona più vicina al momento del travaglio e della nascita del bambino.  Il padre è presente nella quasi totalità dei casi nel nord-ovest (85,5%), mentre solo il 31,7% delle donne residenti nel sud ed il 48,8% nelle isole l’ha avuto vicino al momento del travaglio e del parto. Complessivamente, il 25,4% delle donne non ha avuto nessuno vicino al momento del travaglio e del parto; nel sud e nelle isole tale quota sale rispettivamente al 48,4% ed al 37,4%. Fra quante sono state sole al momento della nascita del loro bambino, ben il 46,7% ha riferito che ciò è avvenuto per imposizione della struttura sanitaria. La percentuale sale al 59,7% nell’Italia insulare ed al 58,7% in quella meridionale.

Quali sono le domande da porre 

• Può un TC eseguito arbitrariamente comportare dei rischi per me e il bambino?

• Cosa avviene quando ad un bambino non viene data l’opportunità di vivere l’esperienza del travaglio?

• Esistono differenze tra i bambini nati da parto spontaneo e quelli nati da TC? Se sì, quali sono?

• Tutte le donne con precedente TC possono provare a travagliare oppure viene comunque eseguita una selezione?

• Quali sono i rischi specifici nel mio caso se partorisco spontaneamente?

• Quali sono le attenzioni da tenere?

• Posso scegliere il tipo di anestesia?

• Posso tenere con me il mio bambino subito, appena nato?

• Mio marito può vedere il bambino subito e tenerlo?

• Si può aspettare di tagliare il cordone fino alla fine delle pulsazioni?

• Posso avere la mia placenta?

Quali sono i miei diritti 

Hai il diritto di dare o negare il consenso a un cesareo ripetuto e di scegliere il luogo per il tuo parto.  Hai diritto ad accogliere il tuo bambino immediatamente in caso di anestesia epidurale.

Fonte: partonaturale.org

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